如何增加自體脂肪豐胸之脂肪存活與乳房體積增加量？
這幾年來自體脂肪豐胸的技術一直在進步，但限於移植脂肪的存活率，無法提供與義乳隆乳一樣立即增大的效果，始終無法取代義乳隆乳手術，但自體脂肪豐胸的自然柔軟及不排斥、不變硬的好處也是難以被取代，因此醫師們無不想盡辦法提高脂肪存活率(fat graft survival rate )與乳房體積增量(augmentation)。脂肪存活率與體積增加量的關係就如下圖，補脂量到了一個臨界點C，脂肪存活率會明顯下降，乳房體積就不再增加。所以不是一般認為的脂肪存活率是一個定數，然後補脂量越多，乳房體積就增加越多。
提高乳房體積增量的方法
1.改善受脂區的質地與增加受脂區的體積，可以增加脂肪存活率與存活總量。
自體脂肪豐胸原理就像農夫在耕作一樣，需要堆土與翻土、培土、施肥，讓土壤變成有利接受種子及其成長的狀態 (增加血液循環 & 增加的填充空間)，然後以最佳量與密度，植入好的種子(即健康好活力、未受傷的移植脂肪)，才能有好收成 (好的脂肪的存活率與體積增加量)。堆土是增加量，而培土、施肥等是改善質，意思是: 術前給接受部位的基質加以擴張，增加實質的空間，減少乳房再被注射脂肪後所產生的間質壓力，可增加脂肪植入的量(即堆土); 增加接受區的血管密度與血循量，來增加植入細胞存活率(即培土、施肥等)。方法有:
a.使用Brava可以改善受脂區的質地與增加受脂區的體積，可惜民眾對此接受度很不好(按此連結)。
2.提高受脂區的體積，可以增加存活總量，有下列情況:
a.曾經胖過或哺乳過的乳房可接受較大的受脂量。
b.二次補脂(同一位置以前補過)可以改善受脂區的質地與增加受脂區的體積。
c.鬆解乳房內或周圍的疤痕可增加受脂量。
d.使用Brava負壓抽吸或使用組織擴張器 (tissue expander)。
設法提高受脂區的體積，可以增加活總量，見下圖(比如由1單位增至4單位)說明:
增加脂肪存活率的方法
1.移植脂肪的抽取與準備也是至關重要的部分:
a.以低負壓，無傷害地 (atraumatically)抽取脂肪細胞。
b.盡可能移除受傷的脂肪細胞與雜質。
c.盡可能現抽現用，不要讓脂肪細胞暴露於空中或至於室溫太久。
2.植入脂肪的技術手法也是至關重要的部分:
a.以低壓、回抽時打入、多層次的無傷害植入脂肪細胞。
b.盡可能均勻的植入脂肪細胞。
c.盡可能小針筒(3 cc)，針頭沒回抽時不要打入脂肪。
d.針頭每回抽1 cm時，約可打入脂肪0.1 cc。
研究發現，植入的脂肪微粒半徑如果大於1.6 mm，就無法及時從受脂區得到血循供應，就會有一部分就會壞死，見下圖說明:
所以要盡可能多層次地、均勻地植入脂肪細胞，如下圖所示:
植入的脂量太多，脂肪存活率會下降，因為沒有足量的受脂區，見下圖說明:
以小針筒回抽時，以低壓而精確打入多層次、分布均勻的無受傷脂肪細胞，針頭每回抽1 cm時，約可打入脂肪0.1 cc，這是脂肪移植手術的準操作手法:
(以下圖片源自Roger K. Khouri, Jr., M.D. 等人發表於 (Plast. Reconstr. Surg. 140: 466e, 2017之文章)
自體脂肪注射是需要少量多次地進行，因為一次性注射過多的脂肪，會導致被注射的脂肪得不到血液供應，進而導致脂肪不能存活，所以為了增加術後移植脂肪存活率，醫生們大多會採取多點、多隧道、多層次注射方法。此手法大多只能透過多積累經驗、精準掌握解剖結構的醫生才能真正做到多層次注射。整形外科醫師林才民博士發明了精微自體脂肪槍移植槍MAFT-GUN，這個器械對初學醫師精確控制植入脂肪量有幫忙，但對能否做到能真正做到多層次注射，及精準掌握解剖結構並無幫助。另外植入的脂量太多，受脂區組織壓力太大會阻止血液循環，也會使脂肪存活率下降。
PRP能否提高脂肪存活率？
PRP是Platelet Rich Plasma的縮寫，中文意思是「高濃度血小板血漿」。
PRP含有豐富的血小板數目比全血中高3倍以上，動物實驗研究顯示PRP可以促進自體脂肪的存活率，但臨床上是無法證實PRP能提高自體脂肪真正的存活率，因為不能把人體移植的脂肪全拿下來看看它們是否是活的，臨床上只能研究PRP能否提高自體脂肪的駐存體積 (retention volume即術後存又多少體積，retention volume不等於survival rate，因為壞死但還未被吸收的脂肪仍占有體積)。關於臨床上PRP能否提高自體脂肪的駐存體積，值得信賴的研究，到目前有正面結果的的仍是寥寥無幾。
脂肪幹細胞adipose-derived stem cells (ASCs)與基質血管源幹細胞stromal vascular fraction (SVF)能否提高脂肪存活率？
答案與上述高濃度血小板血漿一樣。
我們觀察到這些添加PRP、ASCs、SVF或其他生物物質，號稱有幫忙的案例，其實驗組術後乳房呈現出來的大小，不比我們自己手術未加入任何添加物的案例為大，甚至還更小。這也是一般醫師對上述物質的有效性打上一個問號的另一個原因了，我個人對生物性物質的態度是開放的，但實證醫學的精神與衛生主管單位的規定是一定要遵守的。添加PRP、ASCs、SVF或其他生物物質目前在醫美市場很火，但畢竟市場是市場，學術是學術。
下兩圖為Gentile P 等人發表於Stem Cells Transl Med. 2012 Apr; 1(4)341-51.之案例，
左圖(右側乳房)為術前，右圖為補脂加FFP術後1年。
下兩圖為Gentile P 等人發表於Stem Cells Transl Med. 2012 Apr; 1(4)341-51.之案例，
左圖為術前，右圖為補脂加SVF術後1年。
下圖為Roger K. Khouri, Jr., M.D. 等人發表於(Plast. Reconstr. Surg. 140: 466e, 2017.)之案例，左圖為術前還未使用Brava時，中圖為使用Brava後，右圖為各補脂400 cc術後1年。
下兩圖為Kotaro Yoshimura 等人發表於 Aesthetic Plast Surg. 2008 Jan; 32(1): 48–55. 之案例，左圖為術前，右圖為補脂加ASCs術後兩年 (從照片看來，這兩例術後略有變胖)。
下兩圖為筆者之案例，左圖為術前，右圖為術後，體重穩定，單純補脂未添加和生物製劑。
脂肪存活率與供脂區無關
但臨床上大面積的脂肪移植，醫師常選大腿與腹部作為供脂區，是考慮到此處脂肪顆粒質量佳，可抽取到較深層的脂肪細胞，好抽取而且血管較少，安全性也較高。
良好的自體脂肪移植術後保養:
手術後保持體種穩定:
想要維持脂肪量，補脂手術後嚴禁減肥，以免自體脂肪細胞油份減少影響體積，適當增胖，會讓脂肪細變大。有研究估計，體重加1 Kg乳房約增加20 cc。
- 嚴禁按摩即壓迫
- 遠離煙酒
- 嚴禁劇烈運動
幹細胞是細胞治療核心
何謂幹細胞？
幹細胞是人體內尚未分化完全的細胞，它分為三種：
1.為全能幹細胞，也就是說他可以變成任何細胞，例如心肌細胞、肝細胞、肌肉細胞等。胚胎細胞就是全能幹細胞，它可以分化成各種細胞。
2.為多功能幹細胞，也就是說它只能分化為特定的一些細胞，例如胚胎發育到一定程度，就會分化為外胚層細胞，這些外胚層細胞只能分化為皮膚細胞、黑色素細胞等，而無法分化為內胚層或中胚層細胞，例如心、肝細胞、肌肉細胞等。
3.為成人幹細胞，它只能分化成指定的細胞，例如脂肪幹細胞。現今大多數研究幹細胞的人都是在研究成人幹細胞，因為它是成人唯一可得到的可分化的細胞。而成人骨髓與脂肪組織是成人幹細胞儲存最多的地方。
脂肪幹細胞有什麼用處呢？
原本身體內的脂肪幹細胞就好像救火隊員一般，蟄伏在體內隨時等待訊息，並配合血管內的血球共同完成修補的工作。以往我們用傳統的方式注射自體脂肪大約有 30-50%的脂肪會被吸收（同一各地方注射越多，存活率越低），如果我們將幹細胞的濃度增加一倍，移植脂肪的存活率會增加 2-2.5倍，也就是說存活率可以增加到80%左右。
自體脂肪幹細胞屬於人體間質幹細胞（Mesenchymal Stem Cell，MSC）的一種，富含多潛能幹細胞（multipotent stem cell），簡稱脂肪幹細胞Adipose- Derived Stem Cell，ADSC，具有高可塑性，能分化成軟骨、肌肉、神經及皮膚等各種器官與組織，具有修復組織與再生的功能，在醫療應用潛力無限。
從自體脂肪組織分離出來的幹細胞，被用來注射在心臟缺血的組織，注射在退化性關節炎的病人上，注射在退化性椎間盤軟骨上，也被應用在禿頭的治療，皮膚美白，去除皺紋。雖然尚沒有科學定性定量的數據，但看起來初步的結果都不錯。也可用於慢性癒合困難之傷口，大面積燒傷或皮膚創傷，皮下軟組織缺損，其他表面性微創技術支合併或輔助療法，可以應用的醫美療程有：肌膚細胞新生抗老、自體脂肪豐胸等。可以快速增加膠原蛋白的新生，加速改善肌膚彈性與膚質，減少發炎反應，調節免疫功能，讓肌膚迅速呈現美麗與健康狀態。
好的冷凍保才能穩住脂肪幹細胞活率高
自體脂肪移植手術的歷史已經很久，現在由於實驗及經驗的累積，才發現注射的技巧，例如注射的壓力要小，注射的量必須多層次、少量，還有抽取脂肪的管徑要小等。利用這樣的技術，脂肪存活率可增至50%-70%，使得自體脂肪移植手術的接受度大增。自體脂肪移植手術要成功最相關的幹細胞是：成體脂肪幹細胞 adipose-derived stem cell (ADSC)與基質血管源幹細胞 stromal vascular fraction (SVF)。
缺點是自體脂肪會有〝部分〞被吸收的問題，被吸收的原因在於，抽取脂肪或處理時細胞部份被破壞，或是植入時因為局部環境不足以提供足夠養分。被吸收的比例約30-50%不等。因此整形外科醫師會告訴顧客，有可能需要2次以上的注射，也就是要抽取2次以上的脂肪。
冷凍自體脂肪可以部份解決多次抽取脂肪的問題，我們將一次抽取出的脂肪經離心處理後放在低溫〈4°C或零下80度〉的冷凍，可以保存兩年。也就是說兩年內需要注射脂肪時，可以不必再從人體抽取脂肪，只要將冷凍脂肪解凍後即可注射進入人體，省去多次抽脂的痛苦。尤其第二次以後注射，顧客術後腫脹少，不必休息，媲美玻尿酸、膠原蛋白的注射。再加上是自體組織，沒有注射異物的恐懼，受到醫師與顧客的歡迎，是很有前瞻性的一項手術。
冷凍脂肪移植在國外也很許多文獻支持：澳洲醫師Dr. Schuller-Petrovic 在1987~1996年使用冷凍脂肪，也在切片組織中證實了冷凍脂肪的存活，以色列醫師Dr. Oren Shoshani等也得到同樣的結論。2021年Luosha Gu等學者加上60% Calf Serum，15% dimethyl sulfoxide (DMSO)， 25% Dulbecco's modified Eagle's medium (DMEM)長久冷凍脂肪於-80度C，發現兩者都有75.1%的存活率，但DMSO有一點細胞毒性，所以冷凍脂肪使用前必先清洗乾淨。Wanling Zheng 等學者2019年發現：基質血管源幹細胞 stromal vascular fraction (SVF)在− 80 °C的存活比在 − 20 °C 與 − 196 °C好。Dong Yeon Kim等學者20年發現：脂肪幹細胞(ADSC)4°C冷藏到28天仍存活約50%，到第56天脂肪幹細胞全部死亡，脂肪於-80°C到第84天還可發現少許脂肪幹細胞存活。冷凍脂肪為重要的技術要求就是盡可能保存幹細胞的完整與活性。
自體脂肪填補成本較低，由於是自體組織沒有過敏排斥的問題，而人體吸收的問題也可經由注射的技術大大的減低，加上冷凍自體脂肪移植的技術，大大擴展其使用的效益。是筆者認為目前很好的填補材質。一般建議臨床上4°C冷藏可以到28天，-80°C冷凍可以到三個月。一般我們會建議客戶們如想接受第二次的脂肪移植，應於三個月之內施行，如果超過此期限我們便會建議丟棄，以確保手術的安全性與效果。但是對於大量補脂，還是以現抽現補為好。
Take home message:
受脂區的處理有規模與效率的觀念，脂肪存活率則是效率的概念。
除了減少脂肪壞死，我們最在意的是總存活量。
