像電燒與手術刀的組合 

目前多數人偏好飛梭雷射，但對小範圍疤痕、病灶或大範圍嚴重疤痕，還是磨皮雷射 (熱雷射) 效果較好。

各種換膚的方法

1.化學藥品燒灼法（chemical peeling）

從傳統的石炭酸（phenol），三氯乙酸（TCA），至最近流行的果酸（α-hy-droxyl acids）都是利用這些酸破壞皮膚上層達成表淺化學灼傷（chemical burns)，皮膚傷害的程度與所用化學藥劑的濃度及接觸時間有關，方便是其優點，但破壞深度較不易控制，須有經驗者方能有良好結果。

2.冷凍

利用乾冰或液態氮，深度不易控制乃其缺點。

3.磨皮（dermabrasion）

利用銼刀或電動磨皮器，磨除皮膚上層。此為物理性傷害，深度可以有效控制，唯較軟的皮膚，如眼眶附近皮膚不適合，且傷口出血會影響深度的判斷且對細小的病灶，較無法取得精確控制。另有微晶（microcrystal）磨皮，利用微小的小晶片連續打在皮膚上，移除一些上層的皮膚，唯其處理的深度較有限。

4.雷射（laser）

較常用的有 CO2、Nd-YAG、Er-YAG及erbium-doped fiber laser, Fraxel 雷射。其中以高能量的二氧化碳雷射及 Fraxel雷射最廣為所用。

皮膚的吸收

二氧化碳雷射在1970年代已開始應用於皮膚手術，唯在高能量短脈寬（high energy short pulse）二氧化碳雷射發明後，它才廣泛被應用於美容手術。二氧化碳雷射的波長為10600 nm，主要為水吸收轉而成為熱能（heat），可使皮膚蒸發，炭化或蛋白質變質，端看能量的輸出快慢。皮膚90%以上的水份，膠原蛋白（collagen）含水量在30%至50%之間。

表皮的thermal relaxation time（溫度後最高降至一半所須時間）約在千分之一秒左右。如果雷射能在1 ms內釋出4~5 J/cm2的能量，則能將皮膚蒸發（clean ablation）掉而不會有太多熱傳導而造成無謂的傷害，如此便能精確的控制深度，使uncontrolled thermal injury達到最小，目前如Coherant 5000，Feathertouch及Truepulse等二氧化碳雷射皆能到這種效果。

當二氧化碳雷射打在皮膚上，表皮細胞很快被加熱至100oC而蒸發，真皮部份會有一部份因由上而來的傳導熱能造成壞死（coagulation necrosis），脈寬愈長則壞死部份愈厚。使用脈寬小於千分之一秒的高能雷射，可使之小於20 μm，如此對表淺皺紋便有很好的效果；但如果是要處理較深的皺紋，則可以考慮使用脈寬較長之雷射。

二氧化碳雷射治療

二氧化碳雷射換膚如何控制治療深度：在表淺的乳突層可以發現其表面是粉紅色，毛細孔小，表面光滑，如多一次治療（pass）則表面將愈來愈焦黃，毛細孔及表面將愈來愈粗。所以治療的終點如下：

（１）病灶皮膚皺紋消失 （２）皮膚表面變黃  （３）粗糙的膠原蛋白表面顯現出來時

調整雷射的能量亦能控制深淺：即能量密度（fluence），治療時間（即脈寬），和治療次數（number ofpass）。一般臉上表皮層厚度約60 μm，乳突層亦在60 μm左右。眼瞼的網狀真皮層約0.5 mm，嘴附近1.5-2.0 mm。皮膚附屬物（appendage）都深及真皮下　100 um以上。治療時真皮層內的皮膚附屬物務必留下讓表皮再生（reepithelialization）得以完整。三到六個月後可再進行一次治療。

另外，二氧化碳雷射掃射一次（one pass）最好能擦拭掉表皮淺留物，這樣第二次掃射可以使能量較深入和平均分配。以下是常用二種雷射治療深度的一般推測：

Coherent 5000型、使用300 mj/cm2，25 mm sopt size，100 W及density of 6的 computerized patterngenerator（CPG）（fluence為10-12.5 J/cm2）：

一次掃射＝表皮蒸發（60 μm）＋真皮壞死（20 μm）

二次掃射＝表皮蒸發（60 μm）＋真皮壞死（40 μm）

三次掃射＝表皮蒸發（60 μm）＋真皮壞死（60 μm）

  Sharplan Faghertouch-Silktouch 使用 200   H hand piece，10 mm square，36 W：

  （feathertouch, fluence 為10 J/cm2）：

一次掃射＝表皮蒸發（60 μm）＋真皮壞死（10 μm）

二次掃射＝表皮蒸發（60 μm）＋真皮壞死（30 μm）

三次掃射＝表皮蒸發（60 μm）＋真皮壞死（50 μm）

如使用200-H handpiece, 8 mm square, 18 W：（Silktouch, fluence 為28 J/cm2）：

一次掃射＝表皮蒸發＋真皮壞死（70 μm）

二次掃射＝表皮蒸發＋真皮壞死(100 μm)

鉺雅各雷射

什麼是鉺雅各雷射? 

鉺雅各雷射波長 2,940 nm，對水的高吸收力，是二氧化碳雷射的12倍. 故對皮膚的穿透只有 1μm的組織剝離深度，須多發治療，熱傷害很小只有5~10 μm，沒有凝結的作用，所以會從表皮滲血出來。

特點

最小的熱傷害，只有5 ~ 10 μm，可以重覆治療病區。減少上皮組織形成的時間，最短的癒合時間。減輕紅腫的現象，降低術後色素沉著發炎現象。

鉺雅各雷射及二氧化碳雷射比較的優點

降低紅腫/恢復時間，降低麻醉的需求。

降低術後的疼痛，降低色素沉著現象。

適合膚色較黑的東方人，操作非常的精確較安全。

適應症

1.皮膚皺紋

尤其是因陽光傷害及與臉部表情較無關的細紋，效果最好，如眼眶，嘴巴附近，兩頰及額頭。

2.痘疤（acne scars）

時深凹（pitted）疤痕效果最好，對呈山谷形(valley)或軟的疤痕效果不張。每次治療約可進步50-60%，治療須要深入較深層的真皮部位，約在100-120 um之間。

3.線形疤痕（linear scar）

可以在疤痕成熟期內治療（三個月內），宜治療至乳頭層，可使疤變磨糊（blur）。對大片或寬（spread scar）無效。對老舊疤痕也無效。

4.表淺皮膚病灶

使角質增生（keratosis），皮膚腺增生（sebaceous hyperplasia）。疣等，反應很好，但對

黃色素瘤（xanthelasma），汗管瘤（syrigoma）效佳，但得注意疤痕或復發的問題。

5.酒糟鼻（rhinophyma）日光唇炎（actinic chelitis）

禁忌

• 皮膚附屬物發育不良或異常的情況，如以前有深度灼傷，換膚或接受植皮（split thickness skin graft），水泡皮病變等。
• 接受維他命A酸之類的治療（oral retinoids）最好停藥一年或確定青春痘又長出來為止。
• 其他如有蟹足腫體質，臉部皮膚以外或深色皮膚病人應特別小心治療。

術前注意事項

病人評估

注意病人有無不確實際的期待，有無上述禁忌事項，膚色如何，皮膚有無萎縮退化情形。並予病人解說治療前後注意事項，可能效果及副作用。

作下眼皮附近治療，要評估其下眼瞼有無鬆弛現象，以免造成眼瞼外翻。考慮給予藥物預防疱疹感染

Famvir, 250-500 mg/d,術前一天至術後10天或Valtrax, 500-750 mg/d亦可。

術前皮膚治療（pretreatment skin regime）

原先這類處理乃在加強治療效果及減少皮膚色素反應，但有人以為在二氧化碳雷射換膚中，它一則不會深雷射的穿刺（penetraion），二則它無法深入較深的黑色素細胞，而較淺的黑色素細胞已在治療時被移除或破壞，故對減少素色反應效果不明顯，乃棄而不用。這方面現仍有分岐的看法。

手術步驟

劃出治療範圍，較深的病灶應予以記號，治療範圍三周邊應予fade-out處理。

麻醉

可使用 EMLA或局部麻醉。如用全身麻醉，應特別注意雷射安全。以免爆炸或著火。

病人保護，可用金屬眼睛保護器（eye shields）或溼紗布覆蓋來治療區域。

使用量

• 皺紋：應在紋的肩部（shoulder）加強。
• 痘疤：在疤痕肩部上加強。
• 酒糟鼻：應治療至鼻形回到正常樣子。

術後照顧

傷口照顧

可用open method，塗各種ointment，或用occlusive method，覆蓋各類敷料：如 Biobrane, Flexan,

Tegaderm等。一般而言occlusive method病人較不痛，復原較快，但換敷料較不便。傷口應於7至10天內長好表皮。

• 口服：止痛，抗生素反抗病毒藥物。類固醇（steroid）之投予見仁見智。

皮膚復原後之照顧（after care）

• 保溼：至三個月，但防制激性或過於油膩。
• 清潔：避免刺激性。
• 防晒：尤其應防 UVA，以防titanium oxide之防晒乳液，應使用至皮膚顏色回到正常最好。
• 退色素：可使用 retinoic acid, hydroquinone, steroid, vitamin C, azelic acid, kozic acid等處理之。

併發症

• 皮膚紅斑（erythema）：應在三個內退去。可小心使用1% hydrocortisone cream。
• 色素沉著（hypeipigmentation）：病人應術前即告知有此可能。
• 青春痘及粟疹（acne and milia）：可以挑破剔除。少用油膩性用品。

結論

雷射換膚手術，乃極安全，易實行的手術，效果極佳，至少可以維持4至5年，但必須深入了解雷射的各種性質，病人反應及術後照料，方能達到極佳效果。