防止眼袋復發是眼袋手術的主要考量之一，有一些筋膜結構常被用於眼袋手術的修補工作，希望能降低眼袋復發的可能性，這看看兩位醫師的研究與圖片圖片，複習一下眼眶與眼袋手術相關筋膜的名詞與構造。
下眼瞼縮肌 (lower lid retractor)
下眼瞼縮肌 (牽開器)有兩層，其前層是由眼輪匝肌下筋膜 (suborbicularis fascia) 、眼眶隔膜 (眶膜)及囊膜的前層（Capsulopalpebral fascia, CPF）。眼輪匝肌下筋膜 (簡稱匝肌下筋膜)是眼輪匝肌底下一層由纖維脂肪組成的結締組織層。縮肌前層延伸至下瞼板前方。
縮肌的後層是囊膜的後層與下瞼板肌 (inferior tarsal muscle) 組成。縮肌後層向前延伸而附著於眼瞼板。縮肌前層的功能是防止下眼瞼內翻 (entropion)，它可支撐皮膚、匝肌下筋膜和眶膜，並防止眼眶脂肪膨出。
囊膜（Capsulopalpebral fascia, CPF ）
它起源於囊膜頭部（Capsulopalpebral head）及眼下直肌，並向前延伸並粘附到眼下直肌表面。囊膜是下眼瞼縮肌的主要成分，也是縮肌筋膜的延伸。囊膜可分為兩層，前層是來自Lockwood韌帶，與匝肌下筋膜及眶膜融合。前層延伸到下眼瞼的真皮層，前囊膜於下瞼板下緣約3-5 mm處與眶膜融合。
囊膜後層自眼下直肌和眼下斜肌 (inferior oblique muscle, IOM)延伸下來，並插入下眼瞼板的前、下和後緣。後層囊膜是有內含平滑肌纖維的下瞼板肌，可將下眼瞼板往下往後拉。如後囊膜發生疤痕攣縮，會造成下眼瞼內縮 (retraction)。
右圖顯示眼袋術前，下眼瞼縮肌的功能：當俯視時，下眼瞼縮肌收縮使下眼瞼往下後牽引，形成一個 "下眼瞼的雙眼皮" 一般的皮膚皺褶 (lower lid crease 下圖箭頭所示)。
右圖顯示經筆者的眼袋手術後，下眼瞼縮肌的功能完整被保留下來：
眶膜Orbital septum
眶膜由幾層薄薄的非彈性纖維膜組成弧形筋膜，它附著在眶緣加厚帶 (arcus marginalis) ，可分為兩部分：
下半部分位於眼袋脂肪的前面，並與眼袋脂肪包膜融合，儘管眶膜很薄，它得益於匝肌下筋膜和後側洛克伍德韌帶(Lockwood ligament)的支持，從而增強了強度，有助於防止眼眶內容物膨出。
眶膜上半部分位於囊膜的前方與匝肌下筋膜後方，它在下瞼板的下緣約3-5 mm處連接囊膜，並覆蓋於下瞼板前方，眶膜的纖維化也會導致下眼瞼回縮。
目前國內外有經驗的整形外科醫師都同意，眼袋手術基本上要儘量保留脂肪 (fat preservation)。因為眼眶脂肪是作為保留與支撐眼球眼皮的保護墊。單純地把脂肪拿掉是減少對眼球眼皮的保護與支撐，因此漸漸不被使用了。
保留脂肪的眼袋手術目前有幾派作法，一是所謂脂肪推回原處（fat relocation)，再將筋膜 (囊膜或眶膜)縫合加強力道，防止眼袋脂肪在膨出來。
有些醫師會單單採用眶膜來修補，但因為眶膜較不強韌，很難全只靠縫合眶膜，將所有眼袋脂肪回推至眼眶之內，而做到眼袋不復發的。
有的醫師宣稱：切斷縮肌，將囊膜分離出來，利用它將脂肪回推的做法，可以同時矯正眼袋與上眼窩凹陷的問題，所以主張眼袋合併有上眼皮凹陷的人可以考慮這個方法，但筆者的臨床經驗發現其矯上眼窩凹陷的效果，並沒有所宣稱的那樣好。
下眼眶骨比較突出者或許也是比較適合將脂肪歸位的手術，但眼袋回推手術無法解決淚溝凹陷問題，術後常有淚溝仍在與下眼眶凹陷的現象。眼袋回推或歸位手術可以從眼睛結膜內進行內開法，外表沒有切口。用於年輕人軟組織尚未萎縮，所以術後比較不會有下眼眶凹陷的副作用。
不少醫師也認為：利用切斷並縫合囊膜，將眼袋脂肪回推至眼眶內的方法，因切斷了囊膜這個作為拉下下眼瞼的牽開器，眼瞼下拉的力量就大大減少，所以不會有下眼瞼回縮或外翻的情形。
這種論述固然不錯，但是切斷囊膜，下眼瞼也就失去了往下往後牽引的功能，這時當你往下看時，下眼瞼無法充分配合地向下拉開，以致眼睛下方視野會受到限制。比如你在看書，沒有下眼瞼縮肌 (lower lid retractor)的幫忙，你就不能一眼從書的最上面看至最下面幾行字，而必須額外做出低頭或將書本往上移的動作，這確實是個困擾人的情況。
一般醫師很擔心眼袋手術會造成術後下眼瞼回縮或外翻，其實這是他們不熟悉處理下眼瞼鬆弛的問題所致。剪斷下眼瞼縮肌確實有降低下眼瞼回縮或外翻的好處，或許這正是他們看上脂肪回推/囊膜修補這眼袋手術的初衷。
熟齡眼袋是一定會合併下眼瞼鬆弛的，身為醫師不主動著手處理這個解剖學及生理學上的問題，卻去犧牲一器官官的功能以逃避這個不作為的風險，實屬不該。開眼袋手術時，筆者會利用外眥固定術(canthopexy)或外眥成形術 (canthoplasty) ，簡單而穩定地拉緊與提鬆弛的下眼瞼。利用囊膜做眼袋脂肪回推，可用外開法也可用內開法，兩者好壞我們有專文討論過。
以囊膜修補做眼袋脂肪回推的效果
南韓醫師B.K. Jung, Y.S. Kim與W.K. Jung 等人於 2019年7月Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery雜誌發表論文：
以外開法切除部分眼袋脂肪，利用眶膜與囊膜做眼袋脂肪回推手術，他們宣稱得到很好的效果。
以下資料來自 https://doi.org/10.1016/j.bjps.2019.07.009，今以圖簡述如下。下圖為外開切口創面經過的路徑：
右圖示意儘量保留支配下眼瞼前眼輪匝肌的運動神經：
右圖示意眶膜的剝離與去除部分眼袋脂肪：
右圖示意囊膜的剝離：
右圖示意囊膜的剝離至完成筋膜皮瓣：
右圖示意將囊膜筋膜縫合至下眼眶骨：
下四圖為BK Jung醫師他們在論文中所發表術前術後之比較：
手術結果顯示無法解決淚溝凹陷問題，術後仍有淚溝與下眼眶凹陷的現象，外開法的凹陷疤痕還是破壞了臥蠶的外觀，也可得知年輕眼袋術後下眼眶凹陷的現象較不明顯。
上圖顯示他們的結果仍然與所有眼袋脂肪回推/囊膜修補手術結果一樣：
無法解決淚溝凹陷問題，術後常有淚溝明顯與眼眶凹陷的現象。雖然他們儘量保留支配眼瞼前眼輪帀(pretarsal orbicularis oculi)的運動神經，外開法的凹陷疤痕還是破壞了臥蠶的外觀。另外很重要的，他們沒有交代術後下眼瞼縮肌的功能有無恢復。
筆者的眼袋手術是使用內開法，行全部眼袋脂肪下移，來填補凹陷的淚溝，撫平眼眶與臉頰的交界及豐滿蘋果肌。並且利用眶膜上端較強韌的部分及眼輪匝肌下筋膜 (suborbicularis fascia) 兩層筋膜來修補，以補強下眼眶的支撐，降低眼袋復發的機率。
內開法一定會切斷囊膜的，筆者術中定會仔細縫合囊膜，保留下眼瞼縮肌的功能，並調整其鬆緊度，防止下眼瞼回縮。如有下眼瞼鬆弛的問題，就會利用外眥固定術或外眥成形術以支撐並提高下眼瞼。
以下三個案例為筆者利用囊膜修補/脂肪回推的術前術後比較所見：
術後淚溝依舊，年輕案例眼眶凹陷稍輕微些，皆無法改善眼眶大小 。
以眶膜修補做眼袋脂肪回推的效果
以下兩個案例 (皆筆者早期手術)為利用 全脂肪回推/眶膜修補 的術前術後比較所見：術後淚溝依舊，兩例眼眶脂肪有些凸出，撫平眼袋效果不是很好，兩例也一樣無法改善眼眶大小 。
案例一
案例二之正面
以下案例為筆者移除少許脂肪，行部分脂肪回推/眶膜修補的手術前後比較：術後淚溝依舊，兩例眼眶脂肪平順，撫平眼袋效果尚可。
沒有脂肪下移或移除部分脂肪的全脂肪回推的方法，如僅僅利用縫緊眶膜來固定脂肪，其效果常不持久的。
原因是這樣的：要將下垂厚重的眼袋脂肪勉強全部回推入眼眶，需要有很強的筋膜支包覆，而大部分已有眼袋產生的顧客其眶膜 (至少下半部眶膜)，通常已鬆弛的不足以撐住眼袋脂肪，讓它不繼續膨出，除非有特別情況或處理，效果通常不持久。
基於上述原因，有些醫師直接利用最強韌的囊膜 (Capsulopalpebral fascia)修補來固定脂肪，防止眼袋復發。
作法是將囊膜縫合至下眼眶緣的骨膜，囊膜的功能是眼球往下看時幫助下眼瞼往下打開，行囊膜修補 (Capsulopalpebral fascia repair)後將會破壞這個功能，所以這方法是非生理性的，會破壞正常的解剖構造，所以筆者不願無條件使用它。
眼眶筋膜有防堵眼眶脂肪外凸的功能，雖然有眼袋時，最底部的眶膜會變鬆弛，但其上半部仍然是夠堅韌的，配合眼輪匝肌下筋膜 (suborbicularis fascia)來做兩層筋膜的修補，其強度是非常足夠的，筆者多年經驗可證實，它們作為修補之材料是可以防止眼袋復發，這方法也是合乎解剖生理原理的。
通常是術中發現已無眶膜或眶膜不堪使用，筆者才會使用囊膜作為修補之材料。
不用筋膜修補只做眼袋脂肪下移的效果
以下非筆者所做案例，是使用脂肪下移但沒有配合使用眶膜或其他筋膜做修補，術後眼袋很快又跑出來了。
下列皆為筆者手術的內開法眼袋移及筋膜修補 手術的案例，使用的是上半部仍夠堅韌的眶膜，加上眼輪匝肌下筋膜 (suborbicularis fascia)，做兩層筋膜的補強修補，術後多年可發現：術後眼袋與淚溝消失，且可縮小眼眶大小，使眼眶與臉頰的交界變得較平順， 且多年眼袋也不復發。
以下五案例：術後多年仍維持良好外觀，眼袋無復發現象 。
在這些追蹤較久的熟齡案例中，可發現有些熟齡人士術後的眼袋，似乎有回縮的情況。這正是持續老化脂肪萎縮的現象。這也告訴我們，只要處理得當，眼袋脂肪是很難再增生回來的。
總之，如何處理眼袋脂肪與利用筋膜修補來預防復發，是眼袋手術的重中之重。
細思之後，你應該知道核心不在內開法或外開法，也別把所有所謂眼袋內開法都當同一回事；也別以為手術名稱一樣，所有醫師的操作也都一樣。
每個醫師對待眼袋自有他們不同哲學基礎及導引出來的做法：眼袋當作增生就用力移除；當作下垂就用力拉提或回推；當作鬆弛就用力縫緊；當老化伴隨而來的是部分萎縮、部分下垂及部分鬆弛，那麼正確地處理方式應該是兼容並蓄吧！
