眼眶各部老化的轉變
下眼眶區的老化不僅是眼袋脂肪出現與眼皮鬆弛而已，而是骨頭、肌肉、韌帶、筋膜、脂肪與皮膚從裡到外的的老化、它們的變化簡述如下如下:
眼眶萎縮
許多研究發現: 老化時眶骨下緣會因骨質吸收及重塑形 (remodeling) 而向下和向後移動，使眼眶變長(上下軸)和變淺眶(前後軸)，簡單的說就是下眼眶骨前緣會往下及往內縮。以下的圖可說明: 眼眶頂與眼眶頂長度會隨年齡而縮短，眼眶開口角度與眼眶外斜角度也會隨年齡而增加，這個變化會使眼眶內容物的前方部分，支失去支撐而往前移往下掉，眼袋脂肪容易掉下來形成眼袋(或眼袋脂肪的脫露 herniation，見下圖所示)。
眼眶骨前緣會往下及往內縮，所以眼眶頂與眼眶底長度會隨年齡而縮短。
眼眶骨上下緣會往下及往內縮，所以眼眶開口角度度會隨年齡而增加。
眼眶骨內上緣及外下緣的骨質流失與吸收最明顯，所以眼眶外斜角度也會隨年齡而增加，讓眼眶的地基逐漸流失。
單單眼眶骨前緣會往下及往內縮，就可讓眼袋脂肪容易下滑露出。
老化時眶骨下緣會因骨質吸收，其重塑形 (remodeling)的方向是逆時鐘的，這會讓眼眶的地基逐漸流失。
眶骨老化後果是: 眼輪匝肌是靠著眼輪匝肌支撐韌帶 (orbicularis retaining ligaments)固定在眼眶骨上的，當眶骨內下縮時，眼輪匝肌也漸失去底下的支撐，而需要隨時用更大力收縮以維持足夠的張力，眼周皺紋因而隨之增加。這種往下往內的移動會一起拉扯軟組織往下往內下往內，這是因為這些眶緣附近的韌帶和筋膜，眼輪匝肌支撐韌帶和眶膜都是附著在眶眶骨緣，淚溝韌帶與筋膜往下往內下往內牽扯，使淚溝變深變長/眼眶變大，這就是眼袋老化樂章的主旋律。
上圖顯示: 年長時 (右)眶骨內下縮時會使眼袋出現、淚溝變深變長、眼眶變大及臉頰內縮，下眼眶與臉頰交界明顯，位置也較低。
眼周的筋膜與韌帶
下眼瞼肌膚之下有許多筋膜: 位於眼輪匝肌底下的眼輪匝肌下筋膜 (suborbicularis fascia)，再裏面是眼眶隔膜 (orbital septum 眶膜)。兩者相鄰，為方便說明我合稱之為眼眶筋膜或筋膜。見下圖所示
緊貼於於眼輪匝肌的下面是匝肌下筋膜 (suborbicularis fascia)，它與眼眶隔膜 (orbital septum 簡稱眶膜)形成上圖所顯示的"筋膜"，筆者一直使用的 "脂肪下移 筋膜修補" 就是這兩層合(匝肌下筋膜與眶膜)而為一的筋膜。眶膜當然會隨人老化而變薄，尤其是下半部分，一般醫師開眼袋時多會發現"眶膜"已變得極為薄弱而不堪修補，其實他們沒發現眶膜的上半大多多還滿強韌堪用的。而匝肌下筋膜則因它是緊靠於於眼輪匝肌的，一般醫師開眼袋開到此地時，都喜歡使用"鈍式剝離 blunt dissection"，把它弄得支離破碎，因而錯過了它。
下圖顯示剪除眼輪匝肌與匝肌下筋膜露出眶膜，眶膜是貼於眼眶外緣、內/外眥韌帶與上/下瞼板，把眼眶內容物與眼袋脂肪包覆於眼眶之內。
下圖顯示剪除眶膜露出眼眶脂肪，上眼眶脂肪有兩球，下眼眶脂肪有三球。眼眶筋膜夠緊的話，眼袋脂肪就不容易掉下來。
下圖顯示剪除眼眶脂肪及移除眼球，露出眶內眼球的各種支撐韌帶及肌肉/韌帶。
眼輪匝肌底下的韌帶與筋膜
眼輪匝肌底下除了匝肌下筋膜外，下眼眶骨緣有兩組韌帶即眼輪匝肌支撐韌帶 (orbicularis retaining ligaments)和淚溝韌帶 (tear trough ligament)緊緊地將眼輪匝肌固定在眼眶骨上的。下眼眶這兩組韌帶會拉住下眼皮，形成淚溝。隨年齡增長，下眼眶骨會慢慢被吸收，使下眼眶往下往內縮，因這組韌帶緊緊的牽扯，使淚溝變深變長。這意味著眼眶骨所支撐的軟組織會向下向內塌陷，所以支是眼袋手術的主旋律主旋律。
常為大家所忽略的 是內/外眥韌帶與上/下瞼板的重要性，它們的功能就像鬆垮衣褲的腰帶一樣，當然它們一定也隨老化而鬆弛的，當它們撐不住眼球下壓，眼袋自然會骨出來。
筋膜韌帶的鬆弛
絕大部分眼袋的形成是眼眶筋膜及其他支持韌帶 (如內/外眥韌帶、Lockwood韌帶 )鬆弛後，眼球往後往下壓迫使，讓脂肪凸出來，而非眼眶脂肪增生太多之故。如下圖所示:
皮膚肌肉萎縮
眼輪匝肌萎縮被下陷的眼眶拉得變薄變長，當眶骨內下縮時，眼輪匝肌也漸失去底下的支撐，而需要隨時用力收縮以維持足夠的張力，眼周皺紋因而隨之大幅增加。皮膚老化會流失大量的彈力纖維與膠原蛋白纖維，因而變薄變，得時去彈性，表皮與真皮的結合也越來越不緊密。
眶內脂肪老化後密度會減少，眶內脂肪量通常會有萎縮的現象，它會鼓起凸出其實是一種位移及虛胖，就像疝氣及水腫一樣，其原因就是上述諸多因素的總和結果。除了老化及重力的影響之外，長時間用眼或腫脹都會使眼袋更加明顯；有些人可能因家族遺傳或使用眼或隱形眼鏡過度，年紀輕輕就有眼袋。
下眼眶的支撐系統 (lower lid support system)
眼球主要支撐系統是位於眶內的Lockwood韌帶，而下眼瞼的支撐系統主要有貼於眶外的內/外眥韌帶與下瞼板形成的吊索 (sling)、匝肌下筋膜 (suborbicularis fascia)和眶膜形成的眼眶筋膜、下眼輪匝肌、眼眶骨下緣。見下兩圖:
上圖為右眼眶及前緣支撐構造橫切面圖，顯示出眼球前下方之下瞼板與外眥韌帶形成一個強而有力的支撐，本圖取自網路。
下兩圖出處為Plast Recontr Surg. 2013 Aug;132(2):288e-302e
上圖為右眼眶及周圍韌帶筋膜構造側面圖，部分眼眶骨與軟組織移除後，顯示出外側之下瞼板、外眥韌帶、眼眶筋膜及眼眶骨下緣。
上圖總結眼球前下方之支撐系統:
1. 紫色為下瞼板與內/外眥韌帶形成支撐吊索，
2. 紅色為眼眶筋膜與下眼輪匝肌形成如擋土牆般的攔網，
3. 藍色為眶骨下緣與眼輪匝肌支撐韌帶及淚溝韌帶形成的擋土牆地基。
這三組支撐構造在眼袋手術共乘皆可輕易觸及，為延緩老化及防止眼袋復發，確實應該好好處理，但一般整形醫師常常忽略這一點，這是很可惜的事情。
上兩圖出自網路
針對上圖下眼眶的老化問題，筆者的眼袋手術新作法就是強化眼眶周圍的支撐系統，一方面補強下瞼板、內/外眥韌帶與眼輪匝肌/眼眶筋膜形成的前牆，一方面補強鞏固眼眶骨下緣的支撐，而不是一味的切除脂肪與皮膚。
目前一般眼袋手術的切口
內切口：
是在下眼瞼內結膜處切開一個1至2公分的開口，將匝肌和眶骨剝離開來，進行眼袋脂肪及筋膜手術。此法的好處是外部沒有疤痕，下眼瞼皮膚鬆弛時，可另做剪膚手術。
外切口：
是在下眼瞼下約3毫米處將皮膚以及眼輪匝肌切開後，將匝肌和眼眶骨剝離，進行眼袋脂肪及筋膜手術。此法很容易發生下眼瞼外翻及破壞臥蠶。
臥蠶的重要性
臥蠶是下眼瞼的眼輪匝肌較發達或是分布排列往上集中。笑時眼輪匝肌會用力收縮，最上緣的匝肌會被擠到下眼瞼板的前面，鼓起而形成的。臥蠶是動態的，適當大小的臥蠶會讓眼睛看起來飽滿有神，靈活討喜，意味著好人緣、親和力與桃花運。
有人把內/外切口簡化成眼袋內開法/外開法，外切口是在臥蠶的位置做皮膚切口，會破壞臥蠶確實是一個值得討論的問題，現在眼袋手術也更重視臥蠶的保留及重建，詳見我文章A與文章B說明。
內開切口/外開切口圖示
上圖 : 紫色線：內開法切口， 綠色線：外開法切口
上圖為內開法加去皮：只要剪去贅皮的皮膚層，保留肌肉層的完整性，減少破壞臥蠶的外觀。
內開法的切口與剪皮的切口是分開的，這是筆者對需剪贅皮眼袋手術的切口作法。
下圖為外開法的切口，它會切斷肌肉與神經。
有關內開法/外開法之迷思
內開或外開只是手術入口，並非手術主要內容。
內開或外開切口和眼袋手術的精不精緻沒關係，兩種都可以得到很好效果，有許多醫師是兩者都精通的。
但是有些事實是無法改變。比如：疤痕有無、切斷肌肉神經、手術暴露的範圍(surgical exposure)之大小。
重點不是切口哪個比哪個好，而是醫師要有能選擇適當的方法，而且必須有能力處理該選擇所帶來的問題。
更應該在術前坦白告訴顧客這些問題，尤其是那些不可逆的情況 (如疤痕、臥蠶消失等等)，絕不能因自己沒把握，而用一些似是而非的話術或噱頭欺負缺乏專業資訊的顧客。有關內開法或外開法我有專文討論。
筆者由多年經驗發，展出內開法 脂肪下移/筋膜修補/韌帶及眶緣重建/外眼角固定術/匝肌栓掛/剪皮手術，
其內容如下：
1：全眼袋脂肪的分離、下移、鋪平與固定。
2：眼眶隔膜及眼輪匝肌下筋膜 (suborbicularis fascia)的分離、縫合與修補。
3：淚溝韌帶的分離、前移與重建，
4 : 利用眼眶脂肪與眼眶筋膜做眶緣鋪墊 (必要時上提眼輪匝肌下脂肪SOOF)。
5：外眼角固定術或外眼角成形術 (有下眼瞼鬆弛之選項)。
6：下眼皮修剪 (pinch skin excision，有下眼瞼皮膚鬆弛之選項)。
7：眼輪匝肌栓掛法 (orbicularis hitch，有下眼瞼皮膚鬆弛之選項)提拉眼輪匝肌。
這種手術可同時解決眼皮皺紋、眼袋、淚溝、大眼眶及黑眼圈，特點是：
1. 經結膜的內開法，外表無切口 (無下眼瞼剪皮者)。
2. 脂肪下移與眶緣鋪墊：我的做法是完全不切除脂肪，並保留眼袋脂肪的血循連接，脂肪可以完全存活，不會被吸收，可有效填平淚溝、墊高下陷後縮的眶緣眶底；脂肪下移夠低可以填補部分蘋果肌，有眼眶減壓的效果，避免脂肪持續壓迫眶膜。我儘量保留眼袋脂肪的做法就是著眼於用它來撐起下內縮的眶骨與蘋果肌。
3. 筋膜修補/韌帶重建：眼眶隔膜及眼輪匝肌下筋膜，我合稱之為眼眶筋膜。眼眶筋膜及淚溝韌帶如擋土牆一樣阻擋土石流，眼眶筋膜是牆壁，韌帶與下移的眼袋脂肪是地基 ，兩者皆要用於墊高眶底前緣與重建支撐基底，以預防眼袋復發。緊緻的眼眶筋膜與被壓緊的脂肪層可以增加脂肪密度 ，降低透光折射，減少黑眼圈的顏色深度，也可大大改善深凹的淚溝。
4. 脂肪下移、韌帶及眶緣重建可縮小眼眶，即縮小黑眼圈範圍；小巧而平順的眼眶是最重要的年輕外表象。
5. 外眼角固定術或成形術除了有防止下眼瞼外翻的功能外，也能矯正因下眼瞼下垂而露出眼白的缺陷，更可以支撐眼球不讓它往下往外移，有阻止上眼袋復發的功用。請參考專文。
6. 眼輪匝肌栓掛法 (orbicularis hitch)：老化時眼輪匝肌會變長變鬆弛，平時保持在較強收縮狀態，這可能加劇眼下皺紋。將眼輪匝肌往上外拉提，並縫合於眼眶骨內緣，其位移向量是把下眼瞼拉近眼球的，也把眼輪匝肌上拉，可望降低其收縮張力而減少眼下皺紋。請參考專文。
筆者發展出的方法可以配合蘋果肌、臥蠶的補脂手術，也可合併中臉拉皮，請參考專文。這個做法效果持久，仍然保持明顯效果，以下就是若干長久追蹤的案例 ：
眼袋手術比較前後圖（術後1-5年）以下純屬個案說明，實際情況會依個人而不同
眼袋手術比較前後圖（術後6年）以下純屬個案說明，實際情況會依個人而不同
