臥蠶的成因可能是下眼瞼的眼輪匝肌較發達或是分布排列往上集中。笑的時候眼輪匝肌會用力收縮，最上緣的眼輪匝肌會被擠到下眼瞼板的前面，鼓起而形成的。
臥蠶是動態的，適當大小的臥蠶會讓眼睛看起來飽滿有神，靈活討喜，意味著好人緣、親和力與桃花運。因為外開法是在臥蠶的位置做皮膚切口，它造成的疤痕是否會破壞臥蠶確實是一個值得討論的話題。
眼袋手術的方法有所謂內開法與外開法之別 (見本站文章)：
內開法 (Transconjunctival approach) 最明顯的好處之一就是眼睫毛下沒有皮膚切口及可見到的疤痕。使用內開法時如需移除一些鬆弛的下眼贅皮時，可另做剪膚手術 (pinch skin excision)，它僅剪去皮膚這一層的組織，不會傷及下眼瞼前的眼輪匝肌，所以內開法較不易發生下眼瞼外翻及破壞臥蠶。以下三案例皆使用內開法，沒有剪除皮膚，術後臥蠶形狀完全沒有被破壞，臥蠶甚至變得更為明顯。
外開法 (Transcutaneous approach)：
最大好處之一就是切口大，手術較容易進行。但此法較容易發生下眼瞼外翻及破壞臥蠶。很多人對於 "外開法較容易發生下眼瞼外翻及破壞臥蠶" 的說法不認同，筆者就我學理所知及多年臨床經驗，在此提出一些說明。我跟論點有二：其一為疤痕收縮，其二為眼輪匝肌失去運動神經的支配。
用外開法一定會切開眼輪匝肌及切斷支配眼輪匝肌的運動神經 (見上圖)，這樣至少會使些口上緣的眼輪匝肌暫時失去收縮的能力，而無法收縮而鼓起成臥蠶的樣子。傷口有三個維度，其中任一維度越長、越深或越寬，疤痕收縮的程度越大。疤痕收縮是一個向中心的向量，兩個疤痕如有相連，則總體的收縮向量為這兩個向量的合力。比如其一疤痕會收縮2 mm，另一個1 cm， 兩者如在相連同一直線上，則其收縮合力可達 1.2 cm。
但如這些傷口或疤痕沒有相連，則其收縮向量是分散的，合力就不會因此而連成一氣，疤痕收縮的情況也會較輕微。一般的切口疤痕因為這種縮的性質，多會呈現長度變短，而表面有凹陷的樣子 (見下圖)。
以下兩圖為手術切口疤痕，因為疤痕收縮而呈現表面凹陷的樣子。
下兩圖是有關眼袋開法切口與疤痕的討論，靠上的圖顯示內開法另加做剪膚手術 (pinch skin excision)，其創面僅在皮膚這一層，其疤痕收縮幅度很小，且與內開剝離組織的傷口是分開的，兩者收縮合力不會全作用在臥蠶及皮膚上，內開剝離創面的疤痕拉力是作用在裡面的結膜上，往下拉扯力道分開，因而很少造成下眼瞼外翻及切口疤痕表面凹陷或破壞臥蠶的外觀。
靠下圖為外開法，皮膚/肌肉的切口與內側剝離離傷口是相連的，所以其收縮合力會加成起來，造成極大的疤痕收縮力道，而且是直接作用於支撐力最小的臥蠶與皮膚位置，這樣會往下大力拉扯下眼瞼而容易形成下眼瞼外翻，而且會使會睫毛下的切口疤痕表面會凹陷，進而破壞臥蠶的外觀。
臨床案例的觀察
術後一個月外觀的比較：
以下這兩個案例，一個是使用內開剪皮行脂肪移位，另一個室外開法行脂肪移位，術後一個月的比較，第一個案例顯示疤痕平順，無明顯疤痕凹陷收縮拉扯的現象。
第二個案例顯示睫毛下臥蠶位置的疤痕凹陷現象(右側小空心箭頭)，整條疤痕往中間縮短 (左側實線箭頭)，這是外開法術後典型的外觀。
術後一個月臥蠶的比較：
以下兩個案例皆使用內開法行脂肪移/位筋膜修補，合併做剪除贅皮，術後臥蠶形狀完全沒有被破壞，臥蠶甚至變得更為明顯。
下面兩個案例皆使用外開法行脂肪移/位筋膜修補，術前有臥蠶，術後臥蠶消失或中間有凹陷現象。
術後較久外觀與疤痕的比較：
以下八個案例皆使用內開法行脂肪移/位筋膜修補，合併做剪除贅皮 (術前他們並沒有明顯的臥蠶)，可注意到跟外開法比較，他們術後剪皮處的疤痕極為細小，而且疤痕表面並無凹陷的現象。
以下七個案例皆使用外開法行脂肪移/位筋膜修補，我們注意到跟內開剪皮比較來，他們術後睫毛下切開的疤痕較為明顯，而且疤痕表面出現較明顯凹陷的現象，一看起來就像做過眼袋手術的樣子，美觀效果差很多。
因為多年的臨床觀察發現，確實外開法的疤痕較為明顯，而且疤痕表面出現較明顯凹陷，也會破壞臥蠶，所以我的眼袋手術標準做法是: 內開法行脂肪移/位筋膜修補，如需去除贅皮時，就加做剪除贅皮 (pinch skin excision)。
